陕西太白山国家森林公园景区“6.12”较大车辆伤害生产安全事故调查报告已经宝鸡市人民政府批准结案，现予公开。
2021年6月12日14时03分许，眉县境内陕西太白山国家森林公园景区陕C63489号南骏牌大型普通客车（以下简称事故车辆，由杨宇卫驾驶）从“天下第一索道”景点下行至世外桃源景点附近发生翻坠事故，造成3人死亡、7人受伤。
事故发生后，省市领导高度重视，省委书记刘国中，省长赵一德，省委常委、常务副省长梁桂，市长惠进才以及省应急管理厅领导分别作出指示批示，要求全力以赴救治受伤人员，妥善做好事故善后工作；各地各有关部门举一反三，把安全责任层层落实到岗位、到员工，深入开展隐患排查，严防各类安全事故发生；文化和旅游等部门要把假日期间各景区服务管理抓到位，解决好疫情防控、人员分流、交通和设施运行安全等问题，切实维护好旅游秩序。市委常委、政法委书记景耀平，市委常委、常务副市长刘荣贤，市委常委、副市长王宁岗，市委常委、宣传部长武勇超，市委常委、副市长毕晓男等领导先后分赴眉县现场指导应急处置工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等规定，6月12日，市政府成立由副秘书长任组长，市应急管理局为牵头单位，市应急管理局局长、分管副局长，市文化和旅游局分管副局长任副组长，市纪委监委、公安、交通、文旅、市场、应急、总工会、交警等部门相关业务负责同志组成的陕西太白山国家森林公园景区“6.12”较大车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组）,同时聘请有关专家参与事故调查工作。
事故调查组坚持“实事求是、尊重科学”的原则，按照“依法依规、注重实效”和“事故原因未查清不放过、事故责任人未受到处理不放过、事故责任人和广大群众没有受到教育不放过、事故没有制订切实可行的整改措施不放过”的要求，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，查清了事故企业存在的问题及有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。
经调查组认定，陕西太白山国家森林公园景区“6.12”车辆伤害事故是一起较大生产安全责任事故。
一、事故有关情况
（一）事故有关企业情况
1.陕西太白山旅游交通运输有限公司（以下简称交通运输公司）。为事故车辆所属单位，成立于2012年3月14日，是陕西太白山秦岭旅游股份有限公司（以下简称秦岭股份公司，非上市）全资子公司，企业主要从事旅游客运等业务，2020年8月取得道路运输经营许可证，2021年5月取得交通运输企业安全生产标准化建设三级资质。
2021年6月份，陕西太白山国家森林公园景区实行对游客免门票优惠活动。为保证节假日期间景区运力需求，交通运输公司运营部于5月27日经秦岭股份公司审批，租赁了部分社会运输车辆并招聘了部分临时驾驶员。交通运输公司端午节期间（6月12、13、14日），安排自有车辆146台、租赁客车33台保障游客接送任务。
2.秦岭股份公司。成立于2012年5月16日，企业主要从事包括客运架空索道、登山索道、滑雪索道的筹建、建设及运营等业务。该公司由华邦生命健康股份有限公司、陕西太白山投资集团有限公司分别控股60%、40%比例，旗下3个全资子公司，分别为交通运输公司、陕西太白山索道管理有限公司、陕西横渠书院文化产业有限公司。
（二）事故车辆情况
事故车辆核载23人，初次登记日期为2017年4月27日，登记所有人为交通运输公司，使用性质为旅游客运，登记住所为陕西省宝鸡市眉县汤峪镇汤峪口，检验有效期至2022年4月30日，投保公司为中国太平洋财产保险股份有限公司陕西分公司。事故发生后，经委托具备资质的机构鉴定，行车制动系统齐全、转向系统齐全、安全带齐全，其技术状况正常。
（三）事故车辆驾驶人情况
杨宇卫，男，46岁，事故车辆驾驶人；驾驶证发证机关为陕西省咸阳市公安局交通警察支队，准驾车型A1A2D，初次领证日期2004年3月5日，有效期至2026年3月5日；2008年6月3日取得经营性道路旅客运输从业资格，有效期至2023年3月30日。2021年6月11日，交通运输公司临时聘用其为车辆驾驶员，聘用时间为6月12日至14日，每天工资300元。事故发生后，经委托具备资质的机构鉴定排除酒驾、毒驾行为。
（四）事故道路情况
事故路段为森林公园景区主干道，设计采用四级公路技术标准，全长35.77km，起点为森林公园入口，终点为“下板寺”（景点）。2013年景区主干道禁止一切社会车辆通行，路段的日常维护和保养由森林公园负责。
事故现场沥青路面有效宽度6.8m，中间黄色单实线施划双向车道，事故发生处弯道半径6.97m，纵向坡度12.5%，纵向坡角度7.11°，为急弯陡坡。路外侧有高出路面0.9m的防护栏，防护栏外侧临崖，垂直高度约15m。距事故地点上行1.2km处设有（“限速30km”的下行）禁令标志,事故弯道处设有“向右急转弯”警告标志。事故道路路段符合设计规范要求，道路警示标识标志设置齐全合理。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
2021年6月12日7时30分许，根据交通运输公司驾驶班班长曹新军工作安排，杨宇卫驾驶事故车辆加完油后，8时48分许，在景区调度员的安排下，载游客从森林公园游客服务中心出发，沿森林公园大门进入景区主干道，上山行驶到“天下第一索道”景点后游客全部下车，空车下行到“莲花峰瀑布”景点。第二趟从“莲花峰瀑布”景点向“下板寺”景点输送游客，13时21分许到达“下板寺”景点，13时22分许游客全部下车。13时24分许，交通运输公司安全员薛磊磊按照职责要求，对事故车辆和乘客例行安全检查后，第三趟从“下板寺”景点输送19名游客经停“天下第一索道”景点前往“莲花峰瀑布”景点，13时39时许，事故车辆到达“天下第一索道”景点，10名游客在该站点下车，此站没有游客上车；13时40分许，事故车辆输送9名游客前往“莲花峰瀑布”景点。14时03分许，事故车辆行驶至森林公园景区主干道19km+303m弯道处时，车辆失控撞坏防护栏后，翻坠于落差15m的“世外桃源”景点乘车站台处，车头先着地，车尾距地面1m左右高度，事故最终造成3人死亡、7人受伤，车辆及防护栏、景点乘车站台受损。
（二）事故救援过程
14时03分许，事故发生后，森林公园、交通运输公司世外桃园景点值班工作人员第一时间开展现场救援，并向单位电话报告和120急救求助。森林公园、交通运输公司接报后立即启动应急预案，组织力量展开救援；14时17分许，向119急救求助。14时09分，太白山管委会接到事故报告后启动应急预案、封控现场，相关人员赶赴现场组织救援。120急救、119救援人员分别于14时40分、15时12分许到达现场投入救援。15时18分许，先后将6名获救伤员送医，其中1人送医途中死亡。16时18分许，被困车内（4人中）1人救出送医；16时50分许，其余3人全部救出，2人已无生命体征，1人送医，事故现场救援结束。17时森林公园临时交通管控措施解除，开始疏导滞留游客，22时许所有游客安全返程。
事故发生后，市委市政府和眉县县委县政府领导分别带领市县应急管理、文化和旅游、公安交警等部门相关人员，赶赴现场指挥应急处置工作。市委常委、常务副市长刘荣贤现场主持召开会议，成立事故处置工作领导小组并任组长，设有综合协调、现场救援疏导、医疗救护、舆情处置、维稳、善后处理和事故调查等7个工作组，全面做好事故处置工作。
三、事故伤亡情况和直接经济损失
事故造成3人死亡、7人不同程度受伤，直接经济损失440万元。
四、事故的直接原因
经调查认定，驾驶员杨宇卫为第一天上班的新聘人员，对道路情况不熟悉，在接送游客途中超速行驶、疲劳驾驶（杨宇卫连续驾驶5小时15分钟许，累计休息时间不足14分钟），并单手操作方向盘，导致车辆失控，是事故发生的直接原因。
五、事故暴露的主要问题
（一）企业存在的主要问题
1.交通运输公司。企业负责安全管理的副总经理受秦岭股份公司安排，长期不在工作岗位，造成安全管理层断挡缺位；落实风险管控措施不力，没有定期组织开展安全风险评估和危险辩识；在季节性驾驶员招聘、录用工作中，违反了《季节性驾驶员招聘、录用流程》规定；未组织新聘员工开展岗前培训、跟班实习，教育培训、考核审查制度不严格；新聘驾驶员未能完全熟悉车辆性能和运行线路而直接上岗，是导致事故的重要原因；安全监督员未切实履行岗位职责，对事故车辆乘客不安全乘车行为纠正不力，是扩大事故后果的直接原因。
2.秦岭股份公司。公司未设置安全管理机构、未配备安全管理人员；公司管理层安全生产分工笼统、职责不明确，监督管理全额投资公司开展安全管理工作不力；落实风险管控措施不力，没有定期组织开展安全风险评估和危险源辩识；对交通运输公司未按正常程序招聘驾驶员等行为，失察漏管。
（二）有关部门存在的问题
1.眉县文化和旅游局。督促指导旅游市场重点时段、重点场所、关键环节安全风险评估和危险源辩识不深入细致；对其所属行业安全生产工作督促检查不到位。
2.眉县交通运输局。对交通运输公司及运营车辆安全管理责任落实督促检查不到位。
（三）地方党委政府存在的问题
1.太白山管委会。安全生产管理规章制度不完善，未有效督导相关单位和企业定期组织开展安全风险评估和危险源辩识，落实风险管控措施不力。特别在疫情防控和“端午节”假期，景区实行免门票优惠活动，导致游客大幅递增，督促检查运营企业风险管控不到位。
2.眉县人民政府。督促指导有关部门依法履行景区安全生产监督检查职责不到位。
六、对事故有关责任单位及责任人的处理建议
（一）有关企业
由眉县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、陕西省《关于印发安全生产不良记录“黑名单”管理暂行规定的通知》等规定，对事故发生单位交通运输公司和事故相关的秦岭股份公司进行处罚。
（二）有关部门和地方党委政府
由中共眉县县委县人民政府依据《中国共产党问责条例》等有关规定，对行业监管部门眉县文化和旅游局、眉县交通运输局以及属地管理的太白山管委会进行追责并切实整改。中共眉县县委、眉县人民政府向市委市政府作出书面检查。
（三）移交司法机关人员
由眉县应急管理局将2名（杨宇卫、薛磊磊）涉嫌违法人员案件线索移交司法机关受理。
（四）有关公职人员
对事故调查过程发现的地方政府及有关部门履职方面存在问题的6名公职人员（太白山管委会2人、眉县文化和旅游局2人、眉县交通运输局2人），按照管理权限已将相关问题线索移交有关单位，由相应的纪检监察机关进行处理。
（五）有关企业人员
由眉县应急管理局对9名（交通运输公司7人、秦岭股份公司2人）事故有关的企业人员，依据《中国共产党纪律处分条例》《中华人民共和国安全生产法》等有关规定，分别对其个人给予相应处理和处罚。
七、事故防范措施建议
为深刻吸取事故教训，预防和避免类似问题发生，针对此起事故直接原因以及暴露出来的问题，提出以下防范措施及建议。
（一）太白山管委会切实担负起防范化解安全风险的重大责任。要深刻吸取本次事故的惨痛教训，牢固树立安全发展理念，明确责任分工，夯实安全责任；针对园区内山岳型景区山高路陡、弯多弯急、临水临崖的实际，要全面进行风险辨识，制定切实可行的防范措施，防范化解安全风险；对重点时段、重点部位要建立健全隐患排查治理机制，将隐患消除在萌芽状态；督促驻园区企业全面落实安全生产主体责任，确保安全运营。
（二）相关企业严格落实生产安全管理工作主体责任。
1.交通运输公司要按照法律法规规定及时配齐安全管理人员，健全安全管理体系；建立健全安全责任考核机制，加大奖罚力度，督促各岗位安全责任落实。针对重点时段、重点节点要全面开展风险评估，制定落实防范措施，消除安全风险及隐患；按照法律法规要求，科学制定落实安全培训教育计划，严格培训教育考核，增强全员安全意识和应急处置能力；要严格执行《季节性驾驶员招聘、录用流程》规定，保证新聘人员的岗前培训、跟班实习时间及效果；要严格执行GPS管理制度和驾驶员管理制度，建立健全违规驾驶监控纠错机制，及时有效制止各类不安全行为，将不安全风险控制在源头。
2.秦岭股份公司要严格按照法律法规规定，全面落实企业安全生产主体责任，建立健全企业安全管理机构，配齐配足安全管理人员；健全企业全员安全生产责任制，制定完善考核制度，加大奖罚力度，督促履行岗位职责；要有针对性的定期组织开展安全风险评估和危险源辩识，防范化解安全风险；建立健全对子公司管理和考核制度，保证管理不缺位。
（三）进一步强化地方党委政府的安全生产意识和责任。眉县县委、县政府要深入学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要论述综述，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的总体要求，进一步落实属地管理责任和企业主体责任，深刻吸取此次事故的惨痛教训，引以为戒、举一反三，全面排查各行业、各领域存在的安全隐患和倾向性苗头性问题，从源头上有效化解安全风险，坚决遏制事故发生。
